愛知商工連盟協同組合は愛知県の企業の
総合コンサルタントとして中小零細企業の相談役として
各種経営サポートを行います。

愛知商工連盟協同組合

お問い合わせ

一人親方労災保険申込フォーム

 
＊マークは、必須項目となります
 

 お名前＊
姓（漢字） 　名（漢字）
セイ（カナ） 　メイ（カナ）
 生年月日＊
年 月 日
郵便番号
－
半角数字 （入力例：463-8547）
住所＊
電話番号
－ －
FAX
－ －
メールアドレス

（入力例：sample@xxxxx.co.jp）
メールアドレス（再入力）

（入力例：sample@xxxxx.co.jp）
書類送付先＊
での送付を希望します。
※選択した送付先は、必ず上記に入力してください。
作業内容＊
所属先（屋号）

 
 

 
特定業務(該当するものにチェックを入れ、記入)＊
従事した期間 使用する工具・薬剤等
粉じん作業を
伴う業務		 年 月ごろ～
年 月まで
身体に振動を与える業務 年 月ごろ～
年 月まで
鉛業務 年 月ごろ～
年 月まで
有機溶剤業務 年 月ごろ～
年 月まで
除染作業 年 月ごろ～
年 月まで

 

 
加入希望年月日＊		  
 令和 年 月 日
 
希望する給付基礎日額＊		  
  円
 
本人確認書類＊		  
  ×
（ファイル上限10MBまで）

 
◆　補償契約期間 　加入年月日～加入年度末（3月31日）までの間
  
◆　保険料および別に定める会費等は加入時に一括納付します。
  
◆　保険補償は労働基準監督署に届け出た翌日より発行します。
 
上記の契約事項を承認の上、一人親方（特2）労災保険への加入を申し込みます。
  
個人情報提供の承諾＊